Paula Horenberg is naast haar baan als coördinerend wijkverpleegkundige bij Carinova ook Monitoringsverpleegkundige bij het Virtueel Gezondheidscentrum Salland. Op afstand houdt ze hartfalenpatiënten en patiënten met cardiovasculair risicomanagement (CVRM) in de gaten. ‘Het geeft mensen rust dat ze in de gaten gehouden worden. Bovendien ontlasten we huisartspraktijken en het Hart- & Vaatcentrum Salland. ‘Door meetresultaten te analyseren, kunnen we de praktijkondersteuners, huisartsen en verpleegkundig specialisten in het ziekenhuis ook een vollediger beeld van de patiënten geven.’ We keken ter plekke met Paula mee in haar werk als monitoringverpleegkundige van het Virtueel Gezondheidscentrum.
Paula Horenberg klapt op haar werkplek bij Carinova haar laptop open. Ze is vandaag de monitoringverpleegkundige van dienst. Maandag, woensdag en vrijdag houdt zij afwisselend met zes collega-verpleegkundigen die gezamenlijk in de regio zijn geschoold in Hartzorg, zo’n 33 CVRM-patiënten en ruim tachtig hartfalen patiënten in de regio in de gaten. Voornamelijk op afstand. De CVRM-telebegeleiding is in december gestart. De hartfalen-zorg is na ruim een jaar samenwerking met de hartfalen-poli uit de pilot-fase de nieuwe standaard geworden, waarbij telemonitoring gecombineerd wordt met hartzorg aan huis.
Paula Horenberg scant en beoordeelt de patiënten die gegevens hebben ingevoerd en grijpt in waar nodig.
Protocollen
Deze ochtend monitort Paula de CVRM-patiënten. Deze patiënten zijn aangemeld door de multidisciplinaire CVRM-poli van het Deventer Ziekenhuis en zes huisartsenpraktijken in de regio. De patiënten doen zelfstandig hun metingen en sturen die via de Luscii Thuismeten-app door naar het monitoringscentrum. Iedere patiënt krijgt één van de (gestandaardiseerde) protocollen toegewezen door de behandelaar, die zonodig kan worden bijgesteld. Zo weet de verpleegkundige welke afspraken er voor die specifieke patiënt zijn gemaakt. Wat zijn de bandbreedtes waar iemand binnen moet/mag vallen en wanneer moet er gebeld/ingegrepen worden? Dat is immers patiëntafhankelijk. In het protocol staat bijvoorbeeld dat de monitoringverpleegkundige pas moet bellen na twee alerts, en afhankelijk van de fysieke klachten acties kan uitzetten.
Patronen herkennen
De monitoringsverpleegkundigen zitten voor de CVRM-doelgroep nog in een opstartende fase, maar meekijkend met Paula wordt wel duidelijk hoe het Virtueel Gezondheidscentrum werkt. Paula krijgt alle CVRM-patiënten in een overzicht in beeld en kan middels alerts al snel zien waar ‘issues’ zijn: patiënten die buiten de gestelde bandbreedtes vallen. In het geval van CVRM-patiënten gaat het om een analyse van weekmetingen. Bij CVRM-patiënten is vaak geen sprake van acute situaties. Door een week lang te meten kan de monitoringsverpleegkundige een patroon zien. Qua metingen gaat het veelal om de basiswaarden als bloeddruk en hartslag, maar wordt ook uitgevraagd of er klachten zijn.
Scala aan informatie
Paula loopt de patiënten één voor één na. Waar ze niet buiten de bandbreedtes vallen, is geen directe actie nodig. Maar dan komt ze deze ochtend in het scannen van de lijst een patiënt tegen die een paar alerts heeft. Een veel te hoge bloeddruk, en al een paar keer. Met een bovendruk van soms richting de 200. Reden voor Paula om de telefoon te pakken en de patiënt te bellen. Ze vraagt de patiënt uit over de klachten. Het levert een scala aan informatie op. De patiënt voelt bijvoorbeeld ‘druk in het hoofd, maar geen hoofdpijn’. Maar geeft ook aan dat die patiënt slecht slaapt. Al heel lang, maar de huisarts heeft de slaappillen weer gestopt. Volgens protocol stuurt Paula na het gesprek een mail naar de praktijkondersteuner van de huisarts met een data-analyse van de meetweek en haar bevindingen. POH en huisarts kunnen dan bijvoorbeeld kijken hoe de patiënt beter om leert gaan met stress zodat de patiënt weer beter slaapt en de bloeddruk beter onder controle is.
Bevindingen doorgestuurd
En zo loopt Paula alle patiënten na en stuurt ze haar bevindingen naar de huisartspraktijken of de CVRM-poli. Die blijven primair verantwoordelijk voor de patiënten. In geval van de hartfalen-patiënten stuurt ze een mail naar de hartfalen-poli van het ziekenhuis. ‘Bij hartfalen is er (anders dan bij CVRM-patiënten) vaker kans dat er sprake is van een acute situatie. Zien we dat, grijpen we ook direct in. Maar in principe monitoren, analyseren en signaleren we alleen en bepaalt de verpleegkundig specialist en/of cardioloog het uiteindelijke vervolgbeleid.’ Zo kan Paula bijvoorbeeld zien aan de vitale waardes en/of gewichtstoename dat iemand vocht vasthoudt. ‘Dat kan een teken zijn voor decompensatie. Dan bellen we of gaan we zo nodig op huisbezoek.’ Hartfalen patiënten moeten elke week meermaals data insturen waar dat bij CVRM-patiënten gedurende één week lang twee keer daags is en er daarna een rustfase volgt om bijvoorbeeld medicatie het werk te laten doen.
Rust
Paula ervaart dat de patiënten het fijn vinden dat er op ze gelet wordt. ‘Dat merk ik echt in de gesprekken aan de telefoon. Ze voelen zich gerustgesteld. Veel mensen voelen zich vaak bezwaard om steeds maar de huisarts te bellen en vinden het lastig om een hulpvraag of klachten te formuleren. Ook is het plannen van een afspraak in combinatie met werk soms lastig. De patiënt hoeft nu niet telkens weer de reis naar het ziekenhuis te maken, of bij de huisartsenpraktijk langs te gaan voor een periodieke controle om de behandelaar een beeld te geven. Wij kijken nu mee en organiseren alleen actie als het nodig is. ’Het Virtueel Gezondheidscentrum ontlast op die manier ook de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis. ‘Natuurlijk moeten zij wel onze mails van de monitoring verwerken en ingrijpen bij een alert, maar ons doel is om hen alleen in te schakelen als er wat aan de hand lijkt.’
Scheelt werk
Paula: ‘Per saldo denk ik dat het de behandelaar werk scheelt. Er zijn minder geplande afspraken nodig met de patiënt en met de geanalyseerde data kan het behandelplan sneller en beter op de patiënt worden afgestemd. De data levert een patroon op. Het allerbelangrijkste is denk ik dat we op deze manier in Salland betere zorg kunnen leveren; efficiënt, doeltreffend en voor zowel patiënt als behandelaar minder belastend. We kijken op afstand mee en kunnen tijdig ingrijpen, soms zelfs al voordat de patiënt fysieke klachten ervaart, of zich er bewust van is. Voor mij is het ook een leuke afwisseling met mijn baan als coördinerend wijkverpleegkundige bij Carinova. Eigenlijk is deze monitoringzorg een verlengstuk van de wijkzorg. We kijken mee, en helpen de patiënt met zijn/haar gezondheid. En dat doen we niet alleen in afstemming met het ziekenhuis of de huisarts. Wanneer we een wijkverpleegkundige zorgvraag signaleren, zullen we een gesprek daarover aangaan met de patiënt en zoeken naar passende interventies.’ En zo kan door een samenwerking met de ‘voor elkaar teams’ in Deventer los van de medische zorg vanuit het Virtueel Gezondheidscentrum ook het sociaal domein worden ingeschakeld.
Doorontwikkeling
De pilot loopt en Paula ervaart dat ze op deze manier prima patiënten kunnen volgen. Systemen en werkinstructies moeten misschien nog wat aangepast worden om makkelijker en sneller te kunnen werken, protocollen kunnen nog wat exacter, maar in aanleg werken mensen mee en sturen ze voldoende metingen door waar de monitoringverpleegkundigen mee aan de slag kunnen. Paula: ‘Data leert je veel, maar je moet ook altijd je “niet-pluis-gevoel” blijven luisteren. Als je denkt dat er iets niet klopt (na data en uitvraag), moet je direct ingrijpen. Op die manier mensen in de gaten houden, is echt een geweldige aanvulling op de bestaande zorg in de regio.’
Doorontwikkeling
Nu het besluit is genomen om het centrum blijvend en breder in te zetten binnen Salland zal het door de betrokken organisaties worden doorontwikkeld. Denk hierbij aan een goede werkplek voor de monitoringsverpleegkundige, de juiste ICT systemen om het beeld van de patiënt altijd compleet te hebben, mogelijkheden voor de verpleegkundige om eenvoudig in (beeld)contact te komen met patiënten en laagdrempelig te kunnen verbinden met collega’s uit de verschillende organisaties in de regio.